Группа Cigna , штаб-квартира которой находится в Коннектикуте, согласилась выплатить 172 294 350 долларов США для устранения обвинений в том, что она нарушила Закон о ложных исках, представив и не отозвав неточные и неправдивые диагностические коды для участников плана Medicare Advantage , чтобы увеличить выплаты от Medicare.
В рамках программы Medicare Advantage (MA), также известной как Medicare Part C, бенефициары Medicare имеют возможность получать льготы, покрываемые Medicare, через частные планы страхования, называемые планами MA. Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) выплачивают планам MA фиксированную ежемесячную сумму за каждого зарегистрировавшегося бенефициара. CMS корректирует эти ежемесячные платежи с учетом различных факторов «риска», влияющих на ожидаемые расходы на здравоохранение бенефициара, чтобы гарантировать, что по планам MA выплачивается больше тем бенефициарам, которые, как ожидается, понесут более высокие расходы на здравоохранение, и меньше — более здоровым бенефициарам, которые, как ожидается, понесут меньшие расходы. Для внесения этих корректировок CMS собирает данные «корректировки риска», включая коды медицинского диагноза, из планов MA.
Cigna владеет и управляет организациями MA, которые предлагают планы MA бенефициарам по всей стране. Соединенные Штаты утверждали, что Cigna предоставила CMS неточные и ложные диагностические данные пациентов с целью завышения платежей, полученных от CMS, не смогла отозвать неточные и ложные диагностические данные и возместить CMS, а также ложно заверила CMS в письменной форме, что данные были точный и правдивый. Объявленное сегодня мировое соглашение разрешает эти обвинения.
«Более половины получателей медицинской помощи в нашей стране сейчас участвуют в планах Medicare Advantage, и правительство ежегодно платит частным страховщикам более 450 миллиардов долларов за их обслуживание», – сказал заместитель помощника генерального прокурора Майкл Д. Гранстон из гражданского отдела Министерства юстиции. «Мы будем привлекать к ответственности тех страховщиков, которые сознательно добиваются завышенных выплат Medicare, манипулируя диагнозами бенефициаров или любыми другими применимыми требованиями».
Соединенные Штаты утверждали, что в течение платежных лет с 2014 по 2019 год Cigna реализовала программу «обзора карт», в соответствии с которой она получала медицинские записи (также известные как «карты») от поставщиков медицинских услуг, документирующие услуги, которые они ранее оказывали зарегистрированным бенефициарам Medicare. в планах Cigna. Cigna наняла кодировщиков диагнозов для проверки этих карт с целью выявления всех медицинских состояний, которые поддерживаются в картах, и для присвоения бенефициарам диагностических кодов для этих состояний. Компания Cigna полагалась на результаты этих обзоров карт, чтобы предоставить в CMS дополнительные диагностические коды, о которых поставщики медицинских услуг не сообщили, чтобы бенефициары могли получить дополнительные выплаты от CMS. Однако обзоры карт Cigna также не подтвердили некоторые диагностические коды, о которых сообщили поставщики и ранее отправленные Cigna в CMS. Однако Cigna не удалила и не отозвала эти неточные и ложные диагностические коды, что потребовало бы от Cigna возмещения CMS. Таким образом, Соединенные Штаты утверждали, что Cigna использовала результаты своих обзоров графиков для выявления случаев, когда Cigna могла требовать дополнительных выплат от CMS, в то же время неправомерно не используя те же результаты, когда они предоставляли информацию о случаях, когда Cigna была переплачена.
«Учитывая рост числа планов Medicare Advantage, расследование мошенничества с использованием части C Medicare становится более важным, чем когда-либо. Мой офис уделяет приоритетное внимание борьбе с мошенничеством в рамках программы Medicare Advantage, включая применение методов расследования на основе данных и активное сотрудничество с нашими партнерами из правоохранительных органов по всей стране», — сказала прокурор США Жаклин К. Ромеро из Восточного округа Пенсильвании. «Мы будем привлекать к ответственности тех, кто сообщает о неподтвержденных диагнозах с целью завышения оплаты Medicare Advantage, таких как неподтвержденные коды диагнозов патологического ожирения».
Соединенные Штаты также утверждали, что Cigna сообщила CMS диагностические коды, которые были основаны исключительно на формах, заполненных поставщиками, нанятыми и оплачиваемыми Cigna для проведения оценок участников плана на дому. Поставщики медицинских услуг (обычно практикующие медсестры), которые проводили эти визиты на дом, не проводили и не заказывали диагностические исследования или визуализацию, которые были бы необходимы для надежной диагностики серьезных и сложных состояний, о которых сообщалось, и во многих случаях Cigna запрещала им предоставлять какое-либо лечение. во время визитов на дом по поводу заболеваний, которые они якобы обнаружили. Спорные диагнозы не были подтверждены информацией, задокументированной в формах, заполненных поставщиками, и не были сообщены Cigna ни одним другим поставщиком медицинских услуг, который видел пациента в течение года, в котором произошло посещение дома. Тем не менее,
«В течение многих лет компания Cigna предоставляла правительству ложную и недействительную информацию о диагнозах участников плана Medicare Advantage. Сообщенные диагнозы серьезных и сложных состояний были основаны исключительно на беглых оценках на дому медицинскими работниками, которые не проводили необходимые диагностические тесты и визуализацию. Компания Cigna знала, что эти диагнозы повысят выплаты по программе Medicare Advantage, поскольку участники плана будут выглядеть хуже», — сказал Дэмиан Уильямс, прокурор США в Южном округе Нью-Йорка. «Это Управление стремится привлечь страховщиков к ответственности, если они пытаются манипулировать программой Medicare Advantage и увеличить свои прибыли, предоставляя правительству ложную информацию».
«Medicare Advantage полагается на честность своих страховщиков и точность информации о диагностическом коде, которую они предоставляют, поскольку это оказывает огромное влияние на выплаты по программе Medicare», — сказал Генри К. Левентис, прокурор США в Среднем округе Теннесси. «Мы продолжим активно бороться с мошенничеством в этой все более важной программе».
Соединенные Штаты также утверждали, что в период с 2016 по 2021 годы Cigna сознательно предоставила и/или не удалила или не удалила или не отозвала неточные и ложные диагностические коды патологического ожирения, чтобы увеличить выплаты, полученные ею от CMS для многочисленных бенефициаров, участвующих в ее планах MA. Медицинские записи лиц с диагнозом морбидного ожирения обычно включают одну или несколько записей индекса массы тела (ИМТ). Людям с ИМТ ниже 35 нельзя поставить правильный диагноз морбидного ожирения. Однако Cigna предоставила или не смогла удалить неточные и неправдивые диагностические коды морбидного ожирения для лиц с ИМТ 35 или выше, и эти коды увеличили выплаты, производимые CMS.
В связи с мировым соглашением Cigna заключила пятилетнее соглашение о корпоративной этике (CIA) с Управлением генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб США (HHS-OIG). ЦРУ требует, чтобы Cigna реализовала многочисленные положения об ответственности и аудите. Ежегодно высшие руководители и члены совета директоров должны подтверждать меры соответствия Cigna, Cigna должна проводить ежегодную оценку рисков и другой мониторинг, а независимая организация по проверке будет проводить многогранные аудиты, ориентированные на данные о корректировке рисков.
«Планы Medicare Advantage, которые предоставляют ложную информацию для увеличения выплат от CMS, демонстрируют вопиющее пренебрежение к целостности этих жизненно важных федеральных фондов здравоохранения», — заявил Кристиан Дж. Шранк, заместитель генерального инспектора по расследованиям HHS-OIG. «Такие действия являются оскорблением программы Medicare и миллионов пациентов, которые полагаются на ее услуги. Работая с нашими партнерами из правоохранительных органов, наше агентство продолжит уделять первоочередное внимание расследованию предполагаемого мошенничества, направленного против программы Medicare Advantage».
Гражданское урегулирование обвинений в посещении на дому включает в себя разрешение претензий, предъявленных в соответствии с положениями о qui tam или осведомителях Закона о ложных исках Робертом А. Катлером, бывшим совладельцем поставщика, нанятого Cigna для проведения посещений на дому. В соответствии с этими положениями частное лицо может подать иск от имени Соединенных Штатов и получить часть возмещения. Дело qui tam озаглавлено «Соединенные Штаты ex rel. Катлер против Cigna Corp. и др. , № 3:21-cv-00748 (MD Tenn.). В рамках сегодняшнего решения г-н Катлер получит 8 140 000 долларов в счет урегулирования обвинений в посещении дома.
Решение, полученное по этому делу, стало результатом скоординированных усилий Отдела по гражданским делам Министерства юстиции, Отдела по коммерческим спорам, Отдела по борьбе с мошенничеством и прокуратур США в Восточном округе Пенсильвании, Южном округе Нью-Йорка и Среднем округе. Округ Теннесси, при содействии HHS-OIG.
Расследование и решение этого дела иллюстрируют упор правительства на борьбу с мошенничеством в сфере здравоохранения. Одним из наиболее мощных инструментов в этих усилиях является Закон о ложных исках. Советы и жалобы из всех источников о потенциальном мошенничестве, растратах, злоупотреблениях и бесхозяйственности можно сообщать в Министерство здравоохранения и социальных служб по адресу www.oig.hhs.gov/fraud/report-fraud/ или 800-HHS-TIPS (800 -447-8477).
Делом занимались адвокаты отдела по борьбе с мошенничеством Кэрол Уоллак и Эдвард Крук, а также помощники прокурора США Дебора Фрей, Мэтью Ховатт и Грегори Дэвид из Восточного округа Пенсильвании, Джеффри Пауэлл, Питер Аронофф, Жан-Дэвид Барни и Сэмюэл Долинджер из Южного округа. из Нью-Йорка и Эллен Боуден Макинтайр из Среднего округа Теннесси.
Претензии, урегулированные мировым соглашением, представляют собой только обвинения, и ответственность не была определена.
Обновлено 30 сентября 2023 г.
Министерство юстиции США
Источни: justice.gov – Midtown Tribune news –
Big New York news BigNY.com –
Leave a Reply